Year 3 - Week 30
ISSN 2603 - 9931
Gracias a todo lo aprendido y analizado en las guerras (Irak, Afganistán) y al aumento de los ataques terroristas, el uso del torniquete queda avalado por extensa bibliografía y organizaciones científicas. De hecho cada vez hay más campañas para extender su uso no solo a la asistencia en entorno civil, sino a primeros intervinientes que no son sanitarios.
Recientemente hice una encuesta en Instagram. Os prometo que creía que el 100% iba a contestar torniquete, pero parece que el tabú sobre el mismo continúa. Así que me he decidido a hacer la misma encuesta en Twitter.
Pregunta: "Hemorragia en extremidades que no cede con presión directa en el punto de sangrado".
Opciones: 1) elevación del miembro y 2) torniquete.
Resultados:
Instagram: un 59 % a favor de elevación y un 41 % a favor del torniquete.
Twitter: un 38% a favor de elevación y un 62% a favor del torniquete.
¿Es posible que hoy en día continúe el tabú sobre el torniquete y sigamos basándonos en prácticas no basadas en la evidencia como la elevación del miembro o la compresión de la raíz arterial ante una hemorragia externa exanguinante? ¿Cómo en manuales de OPES de enfermería y en cursos de PPAA, en el año 2018, se continúa enseñando que el torniquete NO se use y que se eleve el miembro?
No entiendo cómo seguimos así a pesar de la evidencia y las recomendaciones de las organizaciones científicas existentes, que son aplastantes. Es cierto que se asocia más a entornos bélicos y tácticos, pero como se ha dicho anteriormente, el análisis de su uso en las recientes guerras y ataques terroristas, queda totalmente aconsejado su uso en entornos civiles.
¿Aconsejado por quién? De eso va la entrada de hoy. De una recopilación de evidencia científica a favor del uso del torniquete ante una hemorragia que no cede con presión directa en miembros. He intentando usar bibliografía civil para acercarlo a entornos hospitalarios y sobretodo extrahospitalarios, y seguro que falta muchísima más bibliografía. Pero espero poder convencer al porcentaje que sigue pensando que se debe elevar el miembro afectado. Allá vamos:
LO ÚLTIMO DE LO ÚLTIMO
Publicación en el próximo número de la Revista Emergencias: "Utilización del torniquete en la asistencia extrahospitalaria: revisión sistemática". Sus autores (Alonso-Algarabel M, Esteban-Sebastià X, Santillán-García A, Vila-Candel R. ) afirman:
"Los resultados de esta revisión señalan que el torniquete es efectivo en la detención de la hemorragia exanguinante (evidencia alta), siendo los modelos de torniquetes CAT, EMT y SWAT-T los que han mostrado una mayor efectividad".
Y concluyen que:
“Los torniquetes son efectivos deteniendo la hemorragia exanguinante. Sus complicaciones son escasas y la mayoría son atribuibles al estado crítico de los pacientes y no a su colocación. A nivel extrahospitalario, el torniquete debería utilizarse en pacientes con traumatismo mayor si la presión directa no es suficiente para controlar una hemorragia exanguinante que amenace la vida".
AHA
En las guías integradas de 2010-2015, en la parte 15 de Primeros auxilios, existe un apartado de emergencias traumatológicas en la que nos dicen:
"No existen pruebas que apoyen el uso de puntos de presión o la elevación de una lesión para controlar la hemorragia externa. No se indica el uso de puntos de presión o la elevación de una extremidad para controlar el sangrado externo (Clase III: Sin beneficio, LOE C-EO).El método estándar para que los proveedores de primeros auxilios controlen el sangrado abierto es aplicar presión directa en el sitio del sangrado hasta que éste se detenga (Clase I, LOE B-NR).Debido a que la tasa de complicaciones es baja y la tasa de hemostasia alta, los proveedores de primeros auxilios pueden considerar el uso de un torniquete cuando el control estándar de hemorragia de primeros auxilios no controla el sangrado externo severo de las extremidades (Clase IIb, LOE C-LD). Se puede considerar la posibilidad de utilizar un torniquete para el cuidado inicial cuando un proveedor de primeros auxilios no puede utilizar el control estándar de hemorragia de primeros auxilios, como durante un incidente con víctimas masivas, con una persona que tenga un traumatismo multisistémico, en un entorno inseguro o con una herida a la que no se pueda acceder (Clase IIb, LOE C-EO).Es razonable que los proveedores de primeros auxilios estén capacitados en la correcta aplicación de torniquetes, tanto fabricados como improvisados (Clase IIa, LOE C-EO)".
ERC
En la parte de Primeros Auxilios para emergencias de trauma de las últimas recomendaciones de Soporte Vital Avanzado publicadas en 2015 nos dicen que:
“No se debe tratar de controlar la hemorragia externa grave mediante presión proximal o elevación de la extremidad”. “La hemorragia por lesiones vasculares de extremidades puede originar una gran pérdida sanguínea que pone en peligro la vida y es una de las principales causas de muerte evitable en el campo de batalla y en el entorno civil. Los torniquetes se han utilizado durante muchos años en entornos militares, para la hemorragia externa grave de extremidades. La aplicación de un torniquete ha dado lugar a una disminución en la mortalidad. Se recomienda utilizar un torniquete cuando la presión directa de la herida no puede controlar una hemorragia externa grave en una extremidad. Es necesaria la formación para garantizar la aplicación segura y eficaz de un torniquete. Se recomienda utilizar un torniquete cuando la presión directa de la herida no puede controlar una hemorragia externa grave en una extremidad”.
GUÍAS NICE TRAUMA
En el apartado “Manejo de la hemorragia en el ámbito prehospitalario y hospitalario” y dentro de este en “vendajes y torniquetes en el ámbito prehospitalario y hospitalario” nos dicen:
"Use presión directa con apóstivos simples para controlar la hemorragia externa. En los pacientes con trauma mayor en alguna extremidad, utilizar torniquete si la presión directa no es suficiente para controlar una hemorragia que amenaza la vida".
MANUAL PHTLS 8 ED
Página 142:
"La hemorragia se controla de las siguientes formas: 1) Presión directa. La presión directa es exactamente lo que el nombre implica, aplicar presión sobre el lugar del sangrado. Esto se logra colocando un apósito (p. ej., gasa de 10 x 10 cm) o compresas abdominales directamente sobre el sitio que está sangrando y aplicar presión. 2) Torniquetes. Los torniquetes se han descrito casi siempre como la técnica de “ultimo recurso”. La experiencia militar en Afganistán e Irak, más el uso rutinario y seguro de los torniquetes por los cirujanos, ha llevado a reconsiderar este abordaje. El uso de “elevación” y presión sobre “puntos de presión” se ha dejado de recomendar, debido a que no existen suficientes datos que apoyen su efectividad. Los torniquetes, por otro lado, son muy efectivos para controlar una hemorragia grave y se deben usar en caso de que la presión directa o un vendaje compresivo no logren controlar la hemorragia en una extremidad".
Página 234.
“Puntos de elevación y presión”. Anterioremente se ha puesto énfasis en la elevación de una extremidad y la compresión en un punto de presión (proximal al sitio de la hemorragia) como los pasos intermedios para controlar una hemorragia. No se han publicado investigaciones acerca de si elevar una extremidad que sangra disminuye la hemorragia. Si un hueso en la extremidad se fractura, esta maniobra podría ser causa potencial de que se convierta de una fractura cerrada a una abierta, o provocar aumento de hemorragia interna. Del mismo modo, no se ha estudiado el uso de puntos de presión para el control de la hemorragia. Por lo tanto, en ausencia de datos convincentes, no se pueden recomendar estas intervenciones en situaciones donde no se logra controlar la hemorragia mediante presión directa o un vendaje compresivo.“Torniquetes”. Si la hemorragia de una extremidad externa no se puede controlar con presión, la aplicación de un torniquete es el siguiente paso razonable para contener la hemorragia. Ya no se recomienda (ha dejado de desaconsejarse, nota mía por mala redacción) el uso de torniquetes debido al riesgo de posibles complicaciones, que incluyen daño a los nervios y los vasos sanguíneos y pérdida de potencial de la extremidad si se deja demasiado tiempo el torniquete. No se ha comprobado ninguna de estas situaciones; de hecho, los datos de las guerras de Irak y Afganistan han demostrado justo lo contrario. Aunque hay un pequeño riesgo de que se puede sacrificar total o parcialmente una extremidad, dada la posibilidad de elegir entre perder una extremidad y salvar la vida del paciente, la decisión obvia es preservar la vida. No se sabe que se hayan perdido extremidades como consecuencia de la colocación de un torniquete por parte del ejercito estadounidesnse. De hecho, los datos de la experiencia militar indican que los torniquetes aplicados de una forma correcta podrían evitar de manera potencial 7 de 100 muertes en combate. El control de una hemorragia exanguiante por medio de torniquete es de 80% o más. Además, durante muchos años los cirujanos han utilizado de forma amplica en el quirófano los torniquetes que ocluyen el flujo arterial, con resultados satisfactorios. Si se usan de forma adecuada, los torniquetes no solo son seguros, sino también salvan vidas. Un estudio de los militares en Irak y Afganistan mostró una marcada diferencia en la supervivencia cuando se aplicó el torniquete antes de que el paciente se descompensara y entrara en estado de shock, en comparación con la aplicación del torniquete después que bajó la tensión arterial. Cuando se aplicó el torniquete antes de que el paciente entrara en shock, la supervivencia fue de 96%; cuando se colocó después de que el paciente presentara shock, la supervivencia fue de 4%".
GUIAS EUROPEAS DEL MANEJO DE HEMORRAGIA MASIVA Y COAGULOPATÍA POR TRAUMA
“Recomendamos el uso de un torniquete adicional para detener hemorragias potencialmente mortales de lesiones abiertas en extremidades en el entorno prequirúrgico. (Grado 1B)”. “Cuando se produce una hemorragia arterial no controlada a causa de lesiones de extremidades catastróficas, incluyendo lesiones penetrantes o por explosión o amputaciones traumáticas, un torniquete es un método simple y eficaz para controlar de forma aguda la hemorragia. La aplicación de torniquetes se ha convertido en el estándar de atención para el control de la hemorragia externa severa después de heridas militares de combate, y varias publicaciones reportan la efectividad de los torniquetes en este entorno específico en adultos y niños.”
COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS - CONSENSO DE HARTFORD
El American College of Surgeons (ACS) fundo el “Comité Conjunto para crear una política nacional para mejorar la capacidad de supervivencia de los eventos de tirador activo”. Las deliberaciones del comité se conocen como el Consenso de Hartford, el último el Consenso de Hartford III, Que se centrá en en las estrategias de implementación para el control efectivo de hemorragias. El principio general del Consenso de Hartford es que en casos de víctimas masivas intencionales y de disparos activos, nadie debe morir por hemorragias incontroladas. Afirman que:
“La causa de muerte prevenible más significativa en el ambiente prehospitalario es la hemorragia externa. Como lo demuestran las directrices promulgadas por los militares, el control generalizado de las hemorragias es fundamental para salvar vidas. El Consenso de Hartford ordena que todos los intervinientes tengan la educación y el equipo necesario para el control de hemorragias y respalda firmemente a los transeúntes civiles para que actúen como intervinientes inmediatos”.
Es tal la concienciación o importancia que le dan al tema, que recomiendan la colocación de “bolsas para el control de la hemorragia” en sitios estratégicos. Me recuerda a los DEAS. También nos dicen:
“Es posible que se necesiten vendajes hemostáticos y torniquetes para detener eficazmente el sangrado. Por esta razón, el Consenso de Hartford recomienda que todos los oficiales de policía y cualquier ciudadano preocupado lleven un vendaje hemostático, un torniquete y guantes. Esta directriz debe aplicarse también a todo el personal de los servicios de emergencia, bomberos y salvamento. Los vehículos de transporte médico terrestre y aéreo deben llevar múltiples vendajes y torniquetes según las necesidades locales. Además, las bolsas de control de hemorragias deben ser accesibles en lugares públicos, según lo determine una evaluación de las necesidades locales. Los sitios potenciales para las bolsas de control de hemorragia incluyen centros comerciales, museos, hospitales, escuelas, teatros, centros deportivos, centros de transporte (como aeropuertos, cocheras de autobuses y estaciones de tren) e instalaciones con acceso limitado o retrasado”.
Además, el ACS promueve la iniciativa Stop The Bleed con el objetivo de potenciar el papel de los ciudadanos en el control de las hemorragias masivas como intervinientes en IMV con el objetivo de disminuir tasas de mortalidad. Su web: https://www.bleedingcontrol.org/
En la web https://evitaunamuerte.es/ tenéis manuales de descarga sobre actuación en tirador activo y todo muy bien explicado en castellano. El autor de las guías y de la Web es Juan Jose Pajuelo Castro.
OTROS
Manuales de procedimientos de distintos SEM: SAMUR-PC, Protocolos de enfermería de Cataluña, SUMMA. De este último extraigo:
"El uso de torniquetes está indicado en casos de amputación traumática, miembros catastróficos y hemorragia grave no controlada por presión directa o vendaje compresivo".
CONCLUSIONES
González Alonso (2015): “Según informes relativos a la guerra de Irak (Operation Iraqi Freedom), la aplicación correcta de un torniquete hubiera permitido evitar el 50% de las muertes debidas a una hemorragia aislada en una de las extremidades”.
Ante una hemorragia en miembros, cito a Sánchez Silva (2017): "La relación clásica de técnicas de compresión del punto sangrante, la elevación del miembro afectado, el vendaje compresivo, la compresión de la raíz arterial y el torniquete, en último lugar, están desfasados debido a la nueva evidencia científica al respecto.
Como se ha visto en la evidencia, estas hemorragias se manejan con presión directa y si no cede torniquete. Las complicaciones, aunque existen, son mínimas, pero tenemos que actuar según la premisa de salvar la vida sobre el miembro.
Queda descartada la afirmación: Los torniquetes deben utilizarse solo como último recurso.
Queda descartada la presión en la raíz del miembro y la elevación del miembro como técnicas para detener hemorragias en miembros.
Existen vendajes especiales (Israelí) y agentes hemostáticos para poder ayudarnos, y que se utilizarán dependiendo de la zona de la lesión (esto da para otro post).
El uso del torniquete se ha extendido de ambientes bélicos-tácticos a entorno civil, hasta llegar al punto de que hay campañas que ya lo enseñan a primeros intervinientes no sanitarios y de la instalación de kits para controlar hemorragias en zonas estratégicas.
Alonso-Algarabel M, Esteban-Sebastià X, Santillán-García A, Vila-Candel R. Utilización del torniquete en la asistencia extrahospitalaria: revisión sistemática. Emergencias 2018;30:00-00. Disponible en: http://emergencias.portalsemes.org/descargar/utilizacin-del-torniquete-en-la-asistencia-extrahospitalaria-revisin-sistemtica/force_download/
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