Juan José Pajuelo
- 24 sept 2017
- 13 Min. de lectura

Manejo de la Hemorragia Exanguinante Prehospitalaria en Atentados

Year 2 - Week 41

ISSN 2603 - 9931

1. INTRODUCCIÓN

Durante los últimos años, a nivel mundial, se han generalizado los incidentes violentos, con armas y usos propios de conflictos bélicos. Estos incidentes no son nuevos, pero las localizaciones en países hasta ahora alejados de zonas en conflicto, si lo son. Los atentados, tanto con explosivos, por pequeñas “unidades” terroristas o por los conocidos como “lobos solitarios” (Esquema 1.1)1,2 han llevado al análisis y mentalización respecto a que la sociedad actual se enfrenta a una amenaza real, creciente y global.

Para responder a esta amenaza surge la necesidad de adaptar ciertos protocolos de asistencia civiles a un tipo de lesiones (Esquema 1.2) a las que el personal sanitario civil no suele enfrentarse de forma cotidiana3.

Estos protocolos se ven afectados por la necesidad de optimizar de la asistencia; adaptándose a la priorización de las lesiones características, (amputaciones masivas y otras heridas traumáticas, neumotórax abiertos y a tensión, etc.) y por el factor más importante a tener en cuenta, la propia amenaza en sí, que marcará según el peligro que genere, que tipo de asistencia es viable y cuándo realizarla.

De la interacción entre las lesiones más frecuentes y, de la viabilidad de su tratamiento, surge el concepto de MUERTE POTENCIALMENTE EVITABLE, tratamiento que estará condicionado a los recursos y peligros presentes.

La tendencia actual en países de nuestro entorno, es basarse en las lecciones aprendidas en combate, dado que, los mecanismos lesionales son similares4. Se están adaptando dichos protocolos a la legislación, competencias e incluso a los distintos perfiles de paciente al que se pueden enfrentar los intervinientes, que pueden ser diferentes a los del entorno de combate3.

En este artículo se presentan recomendaciones y formas de actuación que se están implementando en Estados Unidos, país que en la actualidad, dada su experiencia en despliegues militares, e incidentes internos, está realizando una labor de revisión y protocolización de gestión sanitaria de este tipo de sucesos.

Esquema 1.1

AMENAZAS ACTUALES EN EL ENTORNO CIVIL

Atentado terrorista (colocación o lanzamiento de artefacto explosivo).
Atentado terrorista (tirador activo).
Tiradores activos no vinculados a bandas armadas.
Guerrilla urbana (incidentes en manifestaciones con personal preparado para alteraciones graves del orden y actuaciones violentas).
Violencia en el ámbito doméstico donde se ejerce grave resistencia con o sin armas (con o sin rehenes).
Actos violentos de cualquier naturaleza donde sea necesaria la intervención de fuerzas y cuerpos de seguridad.
Acciones con agentes NRBQ.

Esquema 1.2

MECANISMOS LESIONALES MÁS FRECUENTES EN ESTE TIPO DE ACCIONES

Traumas penetrantes mecanismos de alta energía (cartuchería, metralla, objetos proyectados por la onda expansiva).
Traumas penetrantes mecanismos de baja energía (armas blancas).
Laceraciones.
Traumas contusos producidos por mecanismos de alta y baja energía (proyecciones por onda expansiva, traumas por el choque del cuerpo proyectado por la onda, lesiones internas producidas por la onda expansiva, objetos contundentes, etc.)
Todo tipo de traumas producido por agentes NRBQ (dependiendo del agente puede producir desde quemaduras hasta graves daños en el sistema nervioso).

2. ANTECEDENTES

Se podría destacar un pilar fundamental en el cambio de paradigma asistencial de asistencia prehospitalaria en combate: el Tactical Combat Casualty Care (TCCC). Se produjo en los años 90, desarrollado por Frank Butler y John Hagmann (Butler FK, Hagmann J, Butler EG: Tactical combat casualty care in special operations. Mil Med 161 (suppl): 1, 1996.)5 El cambio revolucionario fué la diferenciación de la asistencia del herido en tres fases asistenciales, teniendo en cuenta el nivel de amenaza, la identificación y manejo de las tres causas de muerte evitables en este entorno: hemorragia masiva en extremidades, neumotórax a tensión y obstrucción de la vía aérea4.

Fases asistenciales en el TCCC y medicina táctica (TACMED)

Posteriormente el Comité del Tactical Emergency Casualty Care (C-TECC)3 y el National TEMS Initative and Council (NTIC) revisaron las directrices TCCC, para adaptarlas a las diferencias legales y tácticas a las que se pueden enfrentar los asistentes en este tipo de incidentes en territorio nacional. La última tendencia viene marcada por el Colegio Americano de Cirujanos y las diferentes reuniones llevadas a cabo en Hartford, CT, conocidas como Consenso Hartford6. Alguna de las conclusiones de estos grupos de trabajo, formados por personal e instituciones de prestigio tanto a nivel sanitario como operativo han sido las siguientes:

Estratificación de la asistencia dependiendo el nivel de amenaza.
Identificación de las causas de muerte evitable.
Prioridad en la valoración y tratamiento precoz de las hemorragias masivas en extremidades.
Formación y dotación del personal en el uso de los torniquetes comerciales y agentes hemostáticos tipo venda.
Reconocimiento del papel fundamental que desempeñan los ciudadanos en el lugar del incidente y los primeros intervinientes profesionales, en la atención a la víctima/víctimas hasta que son valoradas y tratadas por profesionales sanitarios
Necesidad de involucrar a todo personal sanitario, tanto prehospitalario como hospitalario, y concienciar del concepto de cadena asistencial y de traslado a un centro de asistencia definitiva.

3. ALGORITMOS THREAT Y MARCH

Nos basaremos en los algoritmos anteriormente mencionados, en el caso del algoritmo THREAT, para el manejo global de todo el incidente a nivel táctico y asistencial y, en el caso del algoritmo MARCH para la valoración y manejo del paciente a nivel sanitario. Pero, dado que la hemorragia exanguinante en extremidades, es la primera causa de muerte evitable en estas circunstancias, se centran en el control de dicha patología por medio de torniquetes y agentes hemostáticos tipo venda. Ha quedado demostrada la eficacia de dichos elementos, surgiendo la necesidad de educar y formar en el manejo de los mismos, tanto al personal sanitario como a los viandantes y primeros intervinientes; así como, de enfatizar la importancia de realizar una correcta presión directa sobre el vaso/vasos lesionados de manera precoz, hasta que se disponga de material o personal adicional.

Algoritmo THREAT

Eliminar la amenaza (Threat supression)
Control de la hemorragia (Hemorrhage control)
Extracción rápida a un lugar seguro (Rapid Extrication to safety)
Evaluación por personal sanitario (Assessment by medical providers)
Traslado para el tratamiento definitivo (Transport to definitive care)

Algoritmo MARCH

Hemorragia Masiva – control de sangrado de riesgo vital.
Vía Aérea – establecer y mantener una vía aérea permeable.
Respiración – descomprimir los neumotórax a tensión sospechados, sellar las heridas abiertas en tórax, y apoyar la ventilación/oxigenación como proceda.
Circulación – establecer un acceso IV/IO y administrar fluidos como proceda para tratar el shock.
Lesión en cabeza (Head injury)/Hipotermia – prevenir/tratar la hipotensión y la hipoxia para prevenir el empeoramiento en caso de TCE, y prevenir/tratar la hipotermia.

Algunos autores contemplan posteriormente la E de “todo lo demás” (Everything else) - analgesia, antibioterapia, inmovilizaciones, etc. o el PAWS – analgesia, antibioterapia, manejo de otras heridas e inmovilización de fracturas.

4. HEMORRAGIAS EXANGUINANTES.

La hemorragia exanguinante en extremidades siguen siendo la causa de muerte evitable número uno, tanto en situaciones tácticas/de combate como en incidentes de múltiples víctimas intencionados y con tiradores activos4. Una vez identificado este problema, se ha llegado a la conclusión de que se puede actuar sobre este tipo de hemorragias por medio de la presión directa (por regla general en los primeros minutos del incidente), del uso de torniquetes en caso de que la localización de la lesión sea anatómicamente viable, o con el empleo de agentes hemostáticos tipo gasa, en lugares dónde la colocación del torniquete no sea anatómicamente viable7,8.

4.1 Torniquetes

La colocación de un torniquete comercial científicamente avalado y de eficacia corroborada en el entorno prehospitalario7, ha demostrado ser una acción claramente salvavidas y con pocos riesgos en términos de morbimortalidad, tanto para la víctima como para el miembro (si el torniquete permanece colocado, por regla general, menos de dos horas)8. Se anima por lo tanto a la educación, formación y dotación de todos los posibles intervinientes, desde ciudadanos, policías, bomberos, miembros del Servicio de Emergencias Médicas (SEM) y personal hospitalario9. Además de dotar a los servicios de Emergencia Extrahospitalaria, se está llevando a cabo una política para intentar posicionar botiquines con materiales para el control de la hemorragia en puntos calientes o de afluencia masiva, como estaciones de tren/autobús y aeropuertos, donde existe una mayor probabilidad de que se puedan producir este tipo de incidentes10.

En el caso de los torniquetes conocidos como “de circunstancias”, se aconseja que se utilicen como último recurso, ya que, está demostrado el aumento de la morbimortalidad con respecto a los torniquetes comerciales. Si se diera el caso de tener que realizar un torniquete de este tipo, se debe de emplear algún tipo de material que haga los efectos de varilla, la cual posteriormente se asegurará de tal forma que se impida que el torniquete pueda aflojarse11.

El interviniente se puede enfrentar a tres tipos de situaciones relacionadas con el uso del torniquete en el entorno prehospitalario:

Colocación en la primera fase asistencial, algo que normalmente lo realizarán los ciudadanos y/o los miembros de las unidades policiales, donde hay un peligro claro; o en las siguientes fases, si la situación táctica y/o el criterio del interviniente así lo considera. En la primera fase asistencial se hace hincapié en la autocolocación del torniquete por las propias víctimas, para no exponer a los intervinientes a la amenaza presente.
Colocación en fases o en situaciones donde no existe una amenaza directa.
Necesidad por parte de personal sanitario en zona NO CALIENTE de transicionar de un torniquete colocado proximal sobre la ropa a otro a 5-7 cm sobre la piel, o de un torniquete a otro medio de hemostasia menos lesivo, si las circunstancias lo aconsejan.

En el primer caso, la colocación del torniquete se realizará de forma rápida sobre la propia ropa de la víctima, lo más proximal o cercano posible a la raíz del miembro, a menos que se identifique claramente el punto de sangrado, ya que, las circunstancias pueden no permitir la evaluación completa de la lesión. Bajo fuego o en zona caliente se procederá posteriormente a la extracción de la víctima a zona segura12.

En el segundo caso y, como ideal, se expondrá el lugar de la lesión para identificar claramente el punto de sangrado, colocándose el torniquete por encima, a unos 5-7 cm sobre la piel. Dependiendo de la lesión o de la anatomía de la víctima, en ocasiones será necesaria la colocación de un segundo torniquete, por encima del primero y pegado a este. El objetivo final, además del control definitivo del sangrado, es eliminar el pulso distal a la lesión, algo fundamental que evitará que se produzcan complicaciones posteriores. La toma del pulso distal puede ser, en ocasiones, complicada dependiendo de las circunstancias y del nivel de formación del asistente. Aún así, se enfatiza la necesidad de eliminar el pulso distal a la lesión (en caso de no tratarse de una amputación traumática) siempre que sea posible12.

En lo que al tercer caso se refiere, las últimas recomendaciones indican que el personal sanitario tendrá que reemplazar los torniquetes por agentes hemostáticos o por vendajes compresivos lo más pronto posible (Tabla 4.1 y Tabla 4.2).Esta transición estará indicada cuando el herido no esté en shock, se pueda vigilar la herida por si se volviese a producir el sangrado, o el torniquete no esté colocado para controlar el sangrado en una extremidad amputada12. Además se deben reemplazar los torniquetes lo antes posible si el sangrado puede controlarse por otros medios, pero, no retirar un torniquete que lleve colocado más de 6 horas a menos que se pueda vigilar la herida y se disponga de medios para realizar un control analítico13.

Para finalizar y, en condiciones ideales, se debería de marcar una “T” en la frente del herido y la hora de colocación del torniquete, bien en la extremidad o tórax del herido, además de en el propio torniquete. También se debería documentar en formato papel o digital, según el protocolo correspondiente. Esta información debería de acompañar a la víctima a través de todos los escalones asistenciales, hasta el centro hospitalario de tratamiento definitivo.

Tabla 4.1: Secuencia de conversión de torniquete del TCCC.

Tabla 4.2: Secuencia de transición de torniquete del grupo de trabajo de Prolonged Field Care.

Nota importante respecto a los torniquetes: los torniquetes en entono prehospitalario no deberán ser aflojados periódicamente. Esta práctica está contraindicada, ya que supone una pérdida de volumen sanguíneo, a nivel extrahospitalario innecesaria y peligrosa.

4.2 Agentes hemostáticos

Aunque en el mercado se encuentran disponibles diferentes tipos de agentes hemostáticos en diferentes presentaciones, como polvos, inyectores, vendas, etc. son los “tipo venda” los seleccionados como mejor opción para el manejo de la hemorragia masiva en este tipo de incidentes. Dos de los factores que se han tenido en cuenta para la selección de los agentes tipo gasa/venda son; los mecanismos lesionales que con frecuencia son los responables de heridas catastróficas con cavitaciones y, la filosofía de “wound packing” que se lleva a cabo como técnica de hemostasia en el entorno quirúrgico hospitalario.

Estos agentes hemostáticos consisten en una venda de diferentes medidas, según modelo y fabricante, impregnadas en el agente hemostático propiamente dicho. A día de hoy, se ha conseguido eliminar la reacción exotérmica que generaban los primero hemostáticos tipo polvo, y con ello las lesiones secundarias a estos.

El uso de los agentes hemostáticos tipo gasa/venda está indicado en aquellas hemorragias donde la colocación del torniquete no es viable, y como parte del proceso de transición del torniquete a otro medio de hemostasia12.

Además, se encuentra disponible en el mercado el agente hemostático de chitosan Xstat 30® y Xstat 12®. Se trata de un aplicador para USO EXTERNO, con esponjas en su interior, impregnadas en el agente hemostático anteriormente mencionado, no siendo necesario (aunque si recomendable) realizar presión directa tras su aplicación en la lesión.

4.3 Presión directa

La realización de presión directa sobre el vaso lesionado es una técnica de hemostasia claramente eficaz, que se puede realizar de manera inmediata en el lugar del incidente (si el nivel de amenaza lo permite), además de ser una técnica complementaria NECESARIA para la colocación de la venda hemostática. Por ello se anima a la educación y formación de ciudadanos, primeros intervinientes y personal sanitario sobre la identificación de una hemorragia masiva y la realización de presión directa sobre el vaso lesionado, lo más pronto posible después de producirse la lesión y, hasta que se disponga de otros medios de hemostasia. Se aconseja que los guantes para aislamiento de sustancias corporales formen parte del material que lleven encima, no solo los primeros intervinientes o el personal sanitario, sino cualquier ciudadano en su día a día.

5. OTRAS CAUSAS DE MUERTE EVITABLE

Además de la hemorragia exanguinante, nos encontramos con otras causas de muerte potencialmente evitable como son: alteraciones en la vía aérea (por inconsciencia o por trauma maxilofacial) y las heridas torácicas tanto por traumatismo penetrante o contuso.

Las primeras se podrán resolver, en ocasiones, mediante técnicas básicas como apertura manual y posicionamiento de las víctimas.

Por otro lado, hay estudios que describen que víctimas civiles, fallecen por heridas penetrantes en tórax, en sucesos en los que se ven involucradas armas de fuego, en general de pequeño calibre14,15. Para resolver esto, se deberá de disponer de parches torácicos valvulados para tapar aquellas heridas penetrantes en tórax, estando alerta por el posible desarrollo del neumotórax a tensión, siguiendo las últimas recomendaciones del C-TECC16.

6. ¿QUÉ HACER DESPUÉS?

Como se mencionaba al inicio, cuando se disponga de material y recursos disponibles se continuará a la evaluación y manejo de la víctima/víctimas por el personal sanitario empleando el algoritmo MARCH. Este algoritmo consiste básicamente en un ABC adaptado a los mecanismos lesionales y tipos de lesiones encontradas en este tipo de incidentes, priorizando la “C” de hemorragia exanguinante. Del manejo de víctimas en este tipo de incidentes cabe destacar lo siguiente:

- Priorización de la valoración y manejo de la hemorragia exanguinante

- Preferencia del manejo de la vía aérea por medio de cánulas nasofaríngeas y dispositivos supraglóticos vs.

Cánulas orofaríngeas e intubación orotraqueal.(según nivel de experiencia personal en cada técnica)

- Colocación de parche torácico con válvula en las heridas respirantes en tórax.

- Valoración del neumotórax a tensión y tratamiento rápido mediante toracostomía con aguja/catéter 14G especial de 8 cms. en segundo espacio intercostal línea medio clavicular o en 4º-5º espacio intercostal, línea axilar anterior como lugar alternativo.

- Empleo de dispositivos intraóseos en caso de que no sea posible la canalización de vía IV.

- Empleo de sangre completa o hemoderivados en pacientes en shock preferiblemente a coloides o cristaloides.

- Reanimación con hipotensión permisiva.

-Prevención de la hipotermia de manera precoz, por medios activos incluidos calentadores de sangre y hemoderivados.

- Administración de 1 gr de ácido tranexámico antes del comienzo de la reanimación con fluidos y 1 gr posterior a la misma en pacientes en los que se prevea la necesidad de una transfusión masiva.

- Empleo de la ketamina Intranasal y aplicadores de fentanilo transmucoso oral, como analgésicos, si no se dispone de una vía IV canalizada.

- Antibioterapia precoz.

- Manejo del TCE manteniendo PAS > 90 mmHg y SatO2 > 90 %

El empleo de este algoritmo permite resolver los problemas que se van encontrando de una manera secuencial, y ayuda a no pasar por alto una situación de riesgo vital cuando se está sometido a situaciones de estrés como es en el caso de estos incidentes.

Finalmente el paciente será trasladado a un centro hospitalario para el tratamiento definitivo, teniendo en cuenta que en muchas ocasiones los hospitales más cercanos se pueden ver colapsados debido al número de víctimas y de las lesiones producidas.

7. CONCLUSIONES

Algunas conclusiones claras tanto a nivel asistencial como en lo relativo la seguridad que se pueden extraer de los sucesos violentos que van aconteciendo pueden ser las siguientes:

Tanto el personal asistencial como la sociedad, se enfrentan a una amenaza real, creciente y global.
Son necesarias una buena conciencia y alerta situacionales.
Necesidad de implementar los algoritmos THREAT y MARCH a nivel global.
La hemorragia exanguinante en extremidades es la primera causa de muerte evitable en incidentes intencionados con múltiples víctimas y con tiradores activos.
Existe un claro beneficio en el uso precoz de la presión directa, los torniquetes y los agentes hemostáticos para el control de la hemorragia en el lugar del incidente.
Se identifica la necesidad de educar, formar y dotar a ciudadanos, primeros intervinientes, personal asistencial y lugares de gran tránsito con el material necesario para el control de la hemorragia.
Es necesaria una concienciación a nivel nacional del concepto “cadena asistencial”, donde estén implicados desde el ciudadano hasta el personal sanitario en el centro hospitalario de asistencia definitiva.

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